L’assistenza sanitaria integrativa è parte del cosiddetto welfare contrattuale ed è un’integrazione che il sindacato ha conquistato in molti contratti. In questi casi si sancisce per i lavoratori il diritto a beneficiare di una copertura economica delle spese sanitarie sostenute. L’assistenza sanitaria integrativa, come chiarito dal nome, non è quindi da intendersi come sostitutivo dell’assistenza sanitaria prevista del Servizio Sanitario Nazionale, ma come contributo economico per sostenere le spese legate alla salute dei lavoratori a cui si applicano i contratti nazionali di lavoro che la prevedono.

I siti internet dei fondi istituiti nei contratti che la Filcams ha stipulato sono i seguenti:

• Aster – tel. 800 01 66 43 – Dipendenti Aziende Terziario Confesercenti
• Cadiprof – tel. 800 01 66 35 – Dipendenti Studi Professionali
• Cassa Portieri – tel. 06 44251191 – 06 44254791 – Dipendenti Proprietari di fabbricati
• Coopersalute – tel. 800 01 66 47 – Dipendenti Aziende Cooperative Consumo
• Est – tel. 800 01 66 48 – Dipendenti Aziende Terziario Confcommercio
• Fasco – tel. 06 44243187 – Dipendenti Quadri Cooperazione
• Fasiv – tel. 800 88 57 85 – Dipendenti Istituti di Vigilanza Privata
• Fast – tel. 800 01 66 39 – Dipendenti Aziende Turismo Confcommercio
• Fontur – tel. 800 01 66 46 – Dipendenti Aziende Turismo Confindustria
• Quas – tel. 06 5852191 – Dipendenti Quadri Terziario Confcommercio

I fondi di assistenza sanitaria integrativa sono emanazione della contrattazione nazionale e non sono previsti per legge. La legge 314/97 prevede solo che le risorse economiche destinate non concorrono a formare reddito.
L’iscrizione dei lavoratori ed i versamenti delle quote ai fondi sono quindi completamente a carico delle aziende. In questi casi, essendo le imprese a pagare formalmente le quote, le agevolazioni fiscali sono a loro beneficio. Va comunque detto che i contratti nazionali prevedono l’obbligo di pagamento delle quote per i soli assunti a tempo indeterminato. Il contratto del turismo anche per gli stagionali con periodo di lavoro superiore ai tre mesi con il vincolo di prolungamento del lavoratore fino al dodicesimo mese

Ogni fondo prevede una specifica decorrenza che sancisce il diritto al rimborso delle spese mediche. Ad esempio, le prestazioni di EST decorrono 6 mesi dopo l’assunzione e si protraggono per ulteriori 6 mesi nel caso di cessazione del lavoro. Tale principio vale per tutti i fondi, ovvero i mesi che devono trascorrere prima di aver maturato il diritto alla richiesta di rimborso vengono tutti recuperati al termine del periodo quando non si ha più il diritto all’iscrizione al fondo (per esempio nel caso di risuluzione del rapporto di lavoro e spostamento in altra categoria o comparto lavorativo).

Ogni fondo prevede un elenco specifico delle prestazioni assicurate, ovvero delle prestazioni per le quali si ha diritto al rimborso o al contributo alle spese sostenute. Per avere il quadro specifico per ogni fondo fare riferimento ai siti internet sopra elencati dove è possibile scaricare o leggere tutte le prestazioni assicurate. In linea generale si possono però avere contributi e rimborsi per le seguenti casistiche:

• Grandi interventi chirurgici: costi della degenza, costi dell’intervento, costi di un’indennità sostitutiva, spese infermieristiche specializzate, costi per l’accompagnatore e per il trasporto.
• Maternità: vengono rimborsate le spese precedenti il parto e in alcuni casi l’aborto terapeutico, nonché una indennità sostitutiva per il periodo di ricovero. Nel caso di malformazione congenita del nascituro viene coperto il costo dell’intervento chirirgico (anche per il padre iscritto).
• Visite specialistiche: vengono rimborsate con una franchigia a carico del lavoratore in centri convenzionati con i fondi oppure vengono rimborsate completamente i ticket pagati per sostenere vistite specialistiche presso le strutture pubbliche del SSN.
• Alta specializzazione: ogni fondo prevede un elenco specifico delle specializzazioni assicurate.
• Diagnostica: anche in questo caso possono esserci delle specifiche prestazioni coperte.
• Odontoiatria: da gennaio 2009 i fondi hanno inserito tale capitolo tra le prestazioni.
• Prevenzione: ogni fondo prevede uno specifico elenco assicurato sulla prevenzione

Ogni fondo prevede una triplice opzione. Infatti le prestazioni mediche possono essere richieste presso:

• strutture del Servizio Sanitario Nazionale;
• strutture convenzionate con il fondo;
• strutture private non convenzionate.

Ogni soluzione ha una specifica copertura assicurativa. Per esempio per i ticket pagati recandosi presso il Servizio Sanitario Nazionale, se la prestazione è prevista dal fondo, al lavoratori sarà rimborsata completamente la spesa sostenuta per i ticket, purché si rimanga all’interno di specifici massimali annui. Tali massimali sono definiti per ogni prestazione e previsti su cadenze annuali.
Per ottenere i rimborsi delle spese sostenute presso il Servizio Sanitario Nazionale ogni fondo ha predisposto uno specifico modulo che si dovrà compilare e spedire al fondo nazionale entro un anno dalla spesa sostenuta, allegando al ticket la fotocopia del certificato del medico di base che ha richiesto la prestazione sanitaria. Il termine dei 12 mesi successivi alla richiesta di rimborso della spesa sostenuta è tassativo. Superato detto periodo decade il diritto al rimborso.
Ogni fondo deve esaminare il singolo caso ed esprimere una risposta. Di norma il fondo entro 30 giorni dal ricevimento della richiesta, se presentata correttamente, dà risposta positiva effettuando il rimborso, oppure negativa restituendo al lavoratore la documentazione prodotta. In questo caso è possibile fare ricorso in Tribunale.
Nel caso in cui venisse rimborsata solo una parte della spesa sostenuta, il fondo dovrà rispedire la relativa fattura per permettere al singolo lavoratore di poterla scaricare dalle tasse.

Se invece si rende necessario utilizzare strutture convenzionate con il fondo è necessario procedere contattato il fondo stesso, che in base alla richiesta si occuperà di fissare l’appuntamento con la struttura convenzionata. In questo caso il fondo copre l’intera cifra, tenendo conto dei massimali annui, fatta salva una franchigia che può differire da fondo a fondo o da tipologia di contratto (prestazione lavorativa a tempo pieno o a tempo parziale). Per la franchigia che non è coperta dal fondo il lavoratore riceverà una fattura dalla struttura convenzionata che potrà essere posta in detrazione nella dichiarazione delle tasse.
Nei siti internet dei fondi è possibile trovare l’elenco delle strutture convenzionate della provincia.

E se l’azienda non pagasse?

Occorre segnalarlo al sindacato perché intervenga e risolva il problema.
Nel frattempo, qualora il lavoratore avesse sostenuto delle spese sanitarie che il fondo poteva risarcire, potrà chiedere che l’azienda medesima gli rimborsi le spese sostenute.

Per ulteriori informazioni è possibile consultare il sito dell’assistenza e previdenza della Filcams CGIL nazionale all’indirizzo www.assistenzaeprevidenza.it